Crisis hospitalaria, ¿planificada?

Autor: MAURICIO TORRES-TOVAR

Sección: Salud
Fecha:Agosto 20 - septiembre 20

Una vez más estamos ante la agudización de una de las expresiones de la crisis del sector salud que desde hace largo tiempo vive Colombia. La arista que en esta ocasión asoma su rostro, es la crisis que ahoga a las Instituciones prestadoras de servicios de salud (llamadas IPS en el argot de la Ley 100), tanto de carácter público como privado.

La alarma que vive el sector por esta circunstancia no es pasajera ni casual. Según la Contraloría General de la República, el 57,7 por ciento de los hospitales públicos del país, que suman más de 1.000, se encuentran en riesgo financiero1, lo que implica que están en problemas para desempeñar sus funciones para el cuidado de la población: no tienen suficiente capacidad financiera para asumir sus compromisos económicos y su capacidad técnica y de calidad para la prestación de los servicios está debilitada.

Plantea el Contralor General que "los hospitales públicos no están prestando de manera oportuna los servicios de salud y tienen problemas de flujo de recursos, toda vez que la administración de las deudas de las Empresas Prestadoras de Salud –EPS– con la red hospitalaria es todavía ineficiente y les ha generado problemas de liquidez"2.

Esta crisis es la síntesis de las deudas acumuladas por las EPS y los entes territoriales con los hospitales públicos (ESE- Empresa Social del Estado en el argot de la Ley 100) e instituciones privadas de salud.

No es clara la cifra de la deuda que cargan las EPS con el sistema de salud. Algunos, como la Federación Médica Colombiana, refieren que es de 12 billones, 5.2 de estos con la red pública hospitalaria. Para la Asociación Nacional de Hospitales y Clínicas, la deuda suma 5.3 billones de pesos a clínicas y hospitales públicos y privados, la que recae en mayor porcentaje sobre las EPS del régimen contributivo con 52.2 por ciento, mientras que del régimen subsidiado es del 30.5 por ciento y de los entes territoriales del 5.53.

Como un ejemplo, la deuda que tienen con los hospitales de la red pública hospitalaria de Bogotá asciende a $876 mil millones, de los cuales el 52 por ciento corresponde a cartera mayor a 360 días –que por su naturaleza es de difícil recaudo–, y otro 20 por ciento corresponde a deudas de EPS liquidadas4.

Tenemos entonces, que las deudas oscilan entre el 17 al 40 por ciento de los recursos públicos que tiene el sistema de salud, si los contrastamos con los 30 billones que hay en el Fosyga5, que es la bolsa donde están los dineros de la seguridad social en salud.

Ante esta grave situación, no es casual que hospitales emblemáticos como el Universitario del Valle, el San Vicente de Paul de Medellín, y el Universitario de Cartagena, estén ad portas de correr la misma suerte sufrida por el Hospital San Juan de Dios de Bogotá.

Estrategias de acumulación de las EPS

Son diversos los mecanismos utilizados por las EPS para no pagar a tiempo o simplemente no pagar a las IPS. Las maniobras reflejan con toda claridad que el derecho a la salud queda transformado en un negocio, donde prima la lógica de costo-beneficio de las EPS, que a pesar de recibir anualmente del Fosyga un pago por cada afiliado –atiéndase o no a éste–, denominado UPC (Unidad de Pago por Capitación), el cual cubre los costos del pago de la atención al afiliado. Una vez con el dinero en sus arcas las EPS, buscando rendimientos financieros, demoran o niegan la atención de los pacientes, además de dilatar los pagos de las cuentas que les presentan las IPS por los servicios prestados.

En este sentido, las EPS han desarrollado diversas estrategias como lo señala el profesor Mario Hernández, tales como desestimular el uso de los servicios mediante la dispersión de los sitios de atención; autorizar lo menos posible los servicios que demanda el usuario, incluso los del Plan Obligatorio de Salud (POS), como lo demostró la Defensoría del Pueblo con el análisis de las tutelas; tramitar muchos bienes y servicios como "No POS" para cobrarle al Estado unos valores más altos; contratar lo más barato posible los servicios con las IPS; atender con sus propias IPS (integración vertical); glosar los servicios, con lo cual no los pagan a las IPS, y aplazar al máximo el pago de las facturas aceptadas6/7.

Es claro, entonces, que la actuación de las EPS no es fortuita; obedece a un sentido profundo de ganancia que implica la no atención o atención a destiempo a los problemas de salud por los cuales las personas acuden a los servicios de atención.

¿Crisis planificada?

Esta situación, entonces, no sintetiza solamente una crisis financiera de la red de atención en salud, no, es una crisis del modelo, que hoy agudiza la arista financiera, pero lo cierto es que la misma es más amplia y hace aguas, con nítidas expresiones en aspectos como la violación cotidiana del derecho a la salud, la precarización de las condiciones laborales de los profesionales del sector, la falta de atención oportuna y de calidad, la falta de políticas e intervenciones adecuadas en el campo de la salud pública, entre otras.

Y dada esta situación con los hospitales, vale la pena preguntarse si la presente no es una crisis planificada, tal como procedieron con el deterioro y lánguido final del Instituto de Seguros Sociales, para finalmente liquidarlo8.

Con la perspectiva de mercado impulsada con la Ley 100, lo pretendido es que todos los componentes de la seguridad social queden insertos en las dinámicas de mercado. Esto lo han logrado, con éxito, en los temas de pensiones y de riesgos laborales, y aseguramiento en salud, pero en el tema de la prestación de servicios de salud aún perviven los hospitales públicos como piedra en el zapato.

Las medidas tomadas durante estos años con los hospitales públicos muestran a todas luces que existe pretensión y planificación para liquidarlos y luego cooptarlos –privatizarlos–, reestructuración de los hospitales, liquidación y reapertura, paso de las nóminas de planta a formas flexibilizadas, tercerización de servicios, alianzas público-privadas.

Podría pensarse que el no pago y desconocimiento de la prestación de los servicios por parte de las EPS se suma a las estrategias para acabar con ellos, lo que explicaría por qué tanta debilidad en los mecanismos de control y sanción por parte del Estado hacia las EPS.

La salida que propone el Ministro

Bajo el argumento que el problema es de flujo de los recursos, el Ministro de Salud planteó un conjunto de intervenciones para resolver esta crisis hospitalaria, que pasa por hacer una compra de cartera a las EPS, préstamos blandos a los hospitales, aumento de las cotizaciones de las personas de mayores ingresos y alza de los impuestos a las bebidas azucaradas.

Es decir, que tal como ha ocurrido con las medidas aprobadas para resolver las crisis financieras en todo el mundo, se plantea salvar con dineros públicos a quienes originaron la crisis, en este caso salvar a las EPS causantes de esta situación y, de otro lado, cargar a quienes las padecen con sobrecostos, en este caso que las IPS se endeuden y que los usuarios paguen más cotización y más impuestos. Persistencia en mecanismos y propósitos que nos permite interrogar, ¿por qué será que de manera reiterada las salidas propuestas desde el gobierno nacional siempre favorecen los intereses de las EPS?

Soluciones reales

Las salidas reales implican medidas de fondo, y no seguir prolongando y profundizando la crisis con medidas que apuntan a las consecuencias y no a las causas.

Es conocido que la causa estructural de esta situación está ligada con el modelo de intermediación financiera a través de las EPS, que nada le aportan a la dinámica del sistema de salud colombiano, lo que permite preguntar, ¿para qué la intermediación de las EPS, cuando pueden hacerse giros directos a las IPS desde el Fosyga? ¿Para qué pagar unos servicios de administración a unas instituciones que no colocan plus?

Claro, esto desde luego pasa por concebir que la salud es un derecho humano y un bien público y no un objeto de lucro para el beneficio de unos particulares.

Contradicción de visiones y objetivos entre los negociantes y el país nacional que demanda, si de verdad se desea contar con un sistema de salud con vocación social y pública, recomponer el mismo para que centre su énfasis en la afectación de las determinaciones sociales de la salud, profundice los procesos de promoción de ésta y prevenga la enfermedad, impulse amplias políticas y programas de salud pública, deshospitalice la atención cambiando el foco de la educación en la enfermedad y desarrollando a profundidad la estrategia de atención primaria, configure fondos regionales de salud para que contraten directamente las instituciones prestadoras del ramo en una perspectiva de redes y, por lo tanto, lleguen a su fin las EPS y la intermediación financiera, despliegue reales mecanismos de inspección, vigilancia y control por parte del Estado y reales mecanismos de participación y control ciudadano.

Actuar de manera estructural, este es el reto. Si no tocamos la causa de la fiebre, seguiremos tratando las sabanas.

1 Contraloría General de la República. Boletín de Prensa No. 097. 16 de junio de 2015. http : / / www . contraloriagen.gov.co/web/guest/boletinprensa/-/asset_publisher/mQ19/content/el-57-de-los-hospitales-publicos-del-pais-se-encuentra-en-niveles-de-riesgo-alerta-el-contralor-edgardo-maya-villazon.
2 Ídem.
3 http : / / www . consultorsalud.com/sites/consultorsalud/files/boletin_cartera_hospitalaria_achc_-_julio_2015.pdf
4 http : / / bogota.gov.co/article/bogot%C3%A1-alerta-ante-la-grave-crisis-del-sistema-de-salud
5 Cifras a 2011. Ministerio de Salud y Protección Social. Cifras financieras del sector salud. Gasto en salud en Colombia 2004 – 2011. Boletín bimestral No. 2. Enero – Febrero de 2014.
6 Mario Hernández. Las cifras rojas del sistema de salud. Razón Pública. Agosto 3 de 2015. http: / / www . razonpublica.com/index.php/econom%C3%ADa-y-sociedad/8707-las-cifras-rojas-del-sistema-de-salud.html
7 También es necesario analizar cuál es el peso en la crisis hospitalaria, de las debilidades de la gestión de las IPS tanto pública como privadas y de la corrupción que ocurre en ellas.
8 Mauricio Torres-Tovar. "Crónica de una muerte anunciada": Instituto de Seguros Sociales. Desde Abajo. Edición septiembre de 2006. http : / / www . desdeabajo.info/ediciones/item/542-%E2%80%98cr%C3%B3nica-de-una-muerte-anunciada%E2%80%99-instituto-de-seguros-sociales.html