DeNunCianDo - Las EPS que más niegan servicios a los usuarios

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Supersalud auditó a todas las EPS para establecer cuáles incumplen más con este criterio.

Por primera vez, la Superintendencia Nacional de Salud y el Ministerio de Salud evaluaron a todas las EPS de los regímenes subsidiado y contributivo, de acuerdo con criterios de cumplimiento y calidad de la atención definidos por la Corte Constitucional. Uno de los criterios más relevantes fue la negación de servicios.

De acuerdo con Gustavo Morales Cobo, superintendente Nacional de Salud, 49 EPS fueron sometidas a una estricta auditoría, entre febrero y marzo de este año, con el propósito de establecer qué tan frecuente es la negación de servicios incluidos y no incluidos en el POS.

Se tuvieron en cuenta 14 criterios para evaluar a estas entidades, entre ellos la autorización oportuna de servicios incluidos en el POS, la negación de servicios no POS que se requieren con necesidad, la negación de servicios bajo el argumento de que el paciente no formuló la petición ante el comité técnico científico (CTC) de la EPS, la negación de servicios en contravía del principio de integralidad (es decir, que no se da al paciente todo lo que necesita para recuperarse), la negación de servicios ordenados por médicos que no hacen parte de la EPS y la negación de servicios de alto costo y para tratar males catastróficos.

Tras hacer una ordenación general, que tuvo en cuenta los resultados de los 14 criterios ponderados, se encontró que entre las 15 EPS del Contributivo, las que obtuvieron las peores calificaciones en estos aspectos son Salud Vida, Cruz Blanca, Café Salud y Saludcoop. Las de mejores desempeños en este aspecto son, en su orden, Sánitas, Nueva EPS, SOS y Coomeva. Las demás tuvieron resultados intermedios.

En cuanto a las 34 del régimen Subsidiado, las que más niegan servicios son Cajacopi, Caprecom, Cafam y Comfacundi. Las que menos lo hacen son Comfamiliar Nariño, Comfamiliar Cartagena, Ecoopsos y Comfaguajira.

El Supersalud explicó que este informe se elaboró en cumplimiento de la sentencia T-760 de la Corte Constitucional, que les pidió al Ministerio de Salud y a la Supersalud un informe anual en materia de negación de servicios.

Ambas entidades le enviaron dicho reporte al alto tribunal, pero no como un listado o ranking, ya que fue prohibido por la Corte, sino con el informe de las negaciones.

La ordenación solo la elaboró la Supersalud para tomar decisiones en materia de inspección, vigilancia y control.

Vale anotar que estos análisis se hacían antes con base en los reportes de las propias EPS. “Esta es la primera vez que la evaluación se efectúa a partir de información recogida directamente en las oficinas de las EPS”, aclaró Morales Cobo.

De acuerdo con el funcionario, este listado será utilizado para tomar medidas a favor y en contra de algunas de estas empresas. “Nos preocupan mucho –agregó- las falencias en sistemas de información que detectamos en las EPS durante las visitas; eso vamos a revisarlo con cuidado”.

Vale anotar que al analizar por separado los criterios, se encontró que la EPS del Contributivo que menos niega servicios incluidos en el POS es Comfenalco Valle y en el Subsidiado la EPS AIC.

La más negadora en el Contributivo es Salud Vida (que no aportó datos) y en el Subsidiado es Capresoca.

Respecto a este informe, Jaime Arias, presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi, que reúne a las EPS más grandes del régimen contributivo), “todos los ránking que se hagan son útiles y no hay que mirarlos con prevención por parte de las EPS. Hay que aprovecharlos, mirar en qué se está fallando y qué se puede corregir. Sin embargo, no hay la menor duda de que hay exceso de demanda de servicios sobre la capacidad de oferta y eso va produciendo cierto deterioro como la demora en la asignación de citas”, explica.

Evaluación por criterios
En cuanto a la negación a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado -bien sea porque su costo les resulta impagable o porque le impone una carga desproporcionada- las que más niegan esta autorización en el contributivo son Famisanar, Golden Group y Saludtotal. Las que menos niegan este tipo de autorizaciones y salen bien libradas son Saludvida, Compensar, Aliansalud y Sanitas.

En cuanto al subsidiado, las peor calificadas fueron Pijaos, Cafam, Comfasucre y Capital Salud. Las mejor calificadas fueron Comfacundi, Comfamiliar Nariño y Mutual Ser.

Otro de los criterios evaluados por la Supersalud fue la decisión de negar la autorización oportuna de los servicios con el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el Comité Técnico Científico (CTC). En este aspecto, las que más lo niegan en el contributivo son Coomeva, Nueva EPS y Aliansalud y las que menos Saludvida, Cruz Blanca y Comfenalco Valle. En cuanto al subsidiado, las que más niegan este tipo de autorizaciones son Caprecom, Alianza Medellín y Emdisalud, y las que menos lo hacen son Capresocas, Mallamas y Comfamiliar Nariño.

En cuanto a las que se niegan a autorizar oportunamente servicios cuando éstos han sido ordenados por un médico que no está adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, Saludcoop y Coomeva son las que más los niegan y Saludtotal y Famisanar las que menos. En el subsidiado, Caprecom y Comfama las que más los niegan.

En un quinto criterio, relacionado con autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, Saludcoop y Cafesalud son las que más niegan esta autorización en el régimen contributivo. En el subsidiado lo hacen Cafesalud y Ambuq.

REDACCIÓN SALUD EL TIEMPO