Recorrido de $100 para la salud

armando2007 · 17-05-2011 , 17:44:24

Crisis en el sistema de aseguramiento
Recorrido de $100 para la salud
Por: Redacción Vivir

Fernando Ruiz, Enrique Peñaloza y Ana María de los Ríos, investigadores del Cendex de la U. Javeriana, intentaron establecer la ruta que siguen $100 en el sistema de salud colombiano.

Imagine a un colombiano cualquiera. Un tipo trabajador y honesto que gana en promedio 2,8 salarios mínimos y es responsable de una familia integrada por cuatro miembros. Este colombiano, por ser un empleado, forma parte de los cerca de 17 millones de compatriotas matriculados en el régimen contributivo. Si éste aportara $33,3 y su empleador $66,6, como manda la ley, se podrían constituir los $100 que forman parte de esta historia.

El primer paso de esos $100 es el pago mensual al sistema de salud a través de la Pila (Plantilla Integrada de Liquidación de Aportes). Cada EPS negocia con algún operador (generalmente un banco) el costo de este cobro. Medio centavo podría ser una tarifa promedio. En este juego puede parecer poco, pero si nos vamos a las cifras reales que maneja el sistema de salud, ese medio centavo equivale anualmente a $5.400 millones de la salud que quedan en manos de los bancos.

Descontado este peaje, $98,3 son girados a una EPS y $1,7 se acumulan en una de las cuatro cuentas del Fosyga, la llamada cuenta de Compensación que fue creada con la idea de constituir un ahorro para pagar eventos por fuera del Plan Obligatorio de Salud (no POS).

De los $98,3, y haciendo un cálculo basado en las cifras aportadas por las propias EPS, $74,60 se invierten en la atención de ese colombiano y $8 en medicamentos e insumos hospitalarios. Es decir, que $82,7 se distribuyen en el pago de médicos, enfermeras, costos hospitalarios y medicamentos.

El resto, $15,60, se queda en la EPS como el costo de la operación de la aseguradora. Pero en realidad podría ser más. Como lo dejó en claro el caso SaludCoop. Casi desde su fundación las EPS se dedicaron a fomentar la integración vertical. Es decir, construir clínicas, cooperativas de trabajo, laboratorios u ópticas para asegurarse una parte de la contratación y aumentar las utilidades. En el caso de nuestro colombiano, su EPS, si se ajustó a la ley, contrataba con ella misma $22,38. Este ha sido durante años uno de los aspectos más criticados del sistema.

Pero no se pueden olvidar los casi $2 ($1,70) que nuestro colombiano aportó al Fosyga y que hoy son motivo de escándalo. Entre los años 2003 y 2007 ese pequeño aporte se fue acumulando, pues el Gobierno no quería gastarlo pensando en una inesperada crisis económica que pusiera en riesgo al sistema. La cuenta estaba en superávit. Esto quiere decir que para 2007 los $1,70 de este juego se habían convertido en $56.

Hacia ese año comenzó a presentarse un fenómeno que unos atribuyen al aumento de cobertura y otros al uso indiscriminado de tutelas y recobros para reclamar servicios médicos al Estado. Para tener una idea, mientras en 2005 se reclamaban menos de $500 mil millones a través del Fosyga, en 2009 esa cifra llegó a $2,5 billones. En otras palabras, esos $56, que se habían ahorrado por aportes de nuestro colombiano, se esfumaron por una larga lista de razones. Entre ellas, corrupción, como el caso que destapó el propio Gobierno la semana pasada. Pero también porque algunos laboratorios farmacéuticos inflaron los precios de los medicamentos, los pacientes reclamaron suntuosos procedimientos y las EPS cobraron cosas que debían pagar ellas mismas.

Si la historia de los $100 no puede ser más completa, eso es principalmente por una de las grandes fallas del sistema de salud colombiano, en la que se pretenden manejar $23 billones con sistemas de información prácticamente inexistentes. Suficiente con saber que el 8% de los recobros por medicamentos, entre 2002 y 2005, se hicieron sin tan siquiera especificar el nombre del medicamento.

Ocho definiciones claves para entender la crisis de la salud

Si hay algo claro en la crisis de la salud que está atravesando Colombia, es que en los últimos cuatro o cinco años el sistema ha perdido una cifra millonaria por cuenta de la corrupción; cifra que el Gobierno calcula en $4,5 billones. El cómo se logró ese desfalco millonario, en cambio, podría ser más complicado de entender. Para darle algunas pistas le explicamos a continuación cuáles son las expresiones claves en toda esta historia:

1. Régimen contributivo:Cobija a las personas que tienen un empleo o capacidad de pago para afiliarse a una Empresa Promotora de Salud (EPS). Se calcula que alrededor de 17 millones de colombianos están aquí.

2. Régimen subsidiado:Beneficia a las personas que no tienen capacidad de pago; a quienes se les subsidia la prestación de los servicios de salud. Cerca de 23 millones de colombianos forman parte de este régimen.

3. EPS (Empresa Prestadora de Salud): Empresas e instituciones públicas o privadas que tienen como fin prestar servicios de salud.

4. POS (Plan Obligatorio de Salud): Es el conjunto de servicios de salud a los que tienen derecho los ciudadanos. Contempla un listado de medicamentos, procedimientos y dispositivos que tienen que ser proveídos al paciente. Una de las grandes críticas al sistema es que el POS no ha sido actualizado en su integridad desde que se creó en 1994.

5. No POS: Esta es la clasificación de las medicinas, intervenciones y procedimientos que no están en el listado del POS. Para poder acceder a ellos usualmente los pacientes interponen una acción de tutela.

6. Fosyga (El Fondo de Solidaridad y Garantía): Es la entidad que administra los recursos de la salud en Colombia. Es responsable de pagarles a las EPS los servicios médicos que éstas asumen y que no están contemplados en el POS.

7. Recobro: Luego de que una EPS ha provisto al paciente del medicamento o procedimiento No POS, le hace llegar al Fosyga un recobro o factura para que le sea restituido el dinero. Es aquí donde se ha presentado la mayor corrupción, ya que los diferentes actores del sistema —médicos, farmacéuticas, clínicas y EPS— aprovechan para sobrefacturar los medicamentos.

8. UPC (Unidad de Pago por Capitación): Valor que el Gobierno le provee a cada entidad por afiliado.

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