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EPS ganaron casi un billón por drogas que no deberían cobrar
Medicamentos de uso común, incluidos en el POS, son negados a los pacientes por algunas EPS.
Entre enero del 2005 y septiembre del 2010, el sistema de salud, por intermedio del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), les pagó a las EPS casi un billón de pesos por más de 100 tipos de medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), que deberían haber sido cubiertos por ellas.
La ley establece que cuando un paciente necesita una droga o un procedimiento cubierto por el POS es su EPS la que debe correr con el gasto. Para eso el sistema le desembolsa, cada año, una suma calculada con base en la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es una especie de valor promedio de la salud de cada colombiano. La UPC equivale hoy a 505.627 pesos.
La Superintendencia de Salud ha comprobado que son muchos los casos en que las EPS niegan esos medicamentos y después los entregan haciéndolos pasar por no POS, para luego pedirle al Fosyga que les reembolse el dinero.
Fármacos básicos y cotidianos, pertenecientes al POS, como el oxígeno, el acetaminofén, el diacepam, la loratadina y el omeprazol, negados en principio por algunas EPS a los pacientes, después fueron recobrados al sistema. La cifra exacta de pagos que investiga la Superintendencia es de 889.180 millones de pesos por 118 tipos de medicamentos.
Abusos imperdonables
De acuerdo con la entidad, durante esos 5 años las EPS recobraron, por ejemplo, por 4,5 millones de dosis de insulina, básica en el tratamiento de la diabetes, casi 51.000 millones de pesos. Y por 2,8 millones de dosis de omeprazol, formulado para úlceras y gastritis, 24 mil millones.
Además, los 117 millones de pesos que se pagaron en fenitoina (epamín), 921 millones en fenobarbital, 150 millones en furosemida y 1.500 millones en hidrocortisona son el reflejo de que este desfalco no es accidental, pues son fármacos que todo el sistema identifica dentro del POS y no permiten pensar en zonas grises.
En la Superintendencia también hay otro tipo de hallazgos reveladores. Al consultar la base de datos para verificar que los medicamentos de los recobros aprobados estuvieran incluidos en la lista de precios reportada por las EPS, el organismo de vigilancia y control encontró, por ejemplo, que más de 3 millones no coinciden.
Y cuando se revisa si los precios de los medicamentos recobrados corresponden a los de las listas entregadas por las EPS, aparecen, sólo para el año pasado, 5.492 casos donde el valor unitario de cada fármaco recobrado era muy superior al de la lista.
Incluso cuando los medicamentos son recobrados de manera legítima se encuentran fraudes. Un vistazo a los cuatro más recobrados evidencia que, en el caso del micofenolato (un inmunosupresor usado en pacientes con trasplantes), se pagaron casi 38.000 millones de pesos por encima de los valores promedio del mercado.
Lo mismo ocurrió con la lamotrigina (antiepiléptico), que tuvo 12.500 millones de exceso; el clopidogrel (para prevenir trombosis), con 13.700 millones de más, y la pregabalina (para tratar dolores), que fue pagada por 3.000 millones de pesos más.
En algunos de ellos, los sobrecostos superan el 400 por ciento del valor promedio. Por ejemplo, el precio unitario del clopidogrel es de 708 pesos y los recobros, en promedio, se hicieron a 3.198. Estas prácticas se evidenciaron en el 41 por ciento de las EPS.
Según la Superintendencia, de haberse recobrado estos cuatro medicamentos con los valores mínimos del mercado, el sistema se hubiera ahorrado casi 162.000 millones de pesos.
Para el organismo de vigilancia, este hecho, agregado a otros indicadores como deficiencias en los Comités Técnico-Científicos (CTC), han significado "un descalabro para las finanzas del Sistema General de Seguridad Social en Salud por parte de las EPS".
La Asociación de Empresas de Medicina Integral (Acemi), que agremia a las EPS, prefirió no pronunciarse sobre estos temas.
1- 55.403 casos de recobros duplicados
Al cruzar las tablas de recobros de las EPS y la base de datos de los recobros de medicamentos que están en poder de la Superintendencia Nacional de Salud, se encuentran 55.403 registros en los que se cobró más de una vez el mismo fármaco
(con idéntico código, nombre y presentación), para un mismo afiliado y con la misma fecha de prestación del servicio. El organismo de vigilancia calcula que con esta irregularidad se defraudó al sistema en 664.463 millones de pesos.
2- Mesas 'temporales' de compensación
Las llamadas mesas de trabajo por compensación fueron creadas mediante resolución del Ministerio en el año 2006, para revisar la determinación de aprobar los recobros. El problema es que esas mesas fueron creadas de manera temporal para revisar 21.000 recobros específicos, pero luego siguieron funcionando y justificando pagos a las EPS. Según la Supersalud, para el año 2010 los recobros aprobados por este mecanismo alcanzaron casi 16.000 millones de pesos, pese a que dichas mesas no están establecidas en la norma.
3- Los fantasmas que toman medicamentos
Entre el 2005 y el 2010 se encontraron 28.347 registros de personas por quienes se radicaron recobros de medicamentos, vía tutela, sin que sus tipos y números de documentos de identificación se encontraran en la Base de Datos Única de Afiliados (Bdua) del sistema. Para la Supersalud, esto significa un "pago irregular de recobros por parte del consorcio administrador del Fosyga".
También está el caso de un afiliado que, con un mismo documento de identidad, tiene 15 registros diferentes de recobros.
4- Cobran hasta por terapias de campos magnéticos
Hay un caso de 124 recobros autorizados por tratamientos de medicina alternativa que fueron realizados por una clínica a una sola paciente, entre el 2007 y septiembre del 2010. Esos tratamientos -que incluían colonterapias y terapia de campos magnéticos pulsantes, entre otras cosas- fueron ordenados mediante fallos de tutela y por ellos, una sola EPS recobró luego 4.513 millones de pesos, donde se presumen irregularidades por parte de la clínica y el Fosyga.
A la Supersalud le hacen falta más 'dientes'
El año pasado, la Superintendencia de Salud recibió sólo 43.000 millones de pesos para cumplir con su función de vigilar a 13.259 entidades relacionadas con ese sector (EPS, hospitales, clínicas, laboratorios y juegos de azar, entre otros).
"Eso quiere decir que contamos con sólo 3.243 pesos para ejercer el control sobre cada una de ellas. Nosotros hemos puesto la cara, pero nuestros recursos son muy limitados", dijo el superintendente, Conrado Gómez. "Desde que llegamos, nos hemos dado a la tarea de no desfallecer en nuestra labor de vigilancia y control. Por ejemplo, al Fosyga se le están realizando auditorías permanentes y tenemos los ojos puestos en todas las entidades del sector. Con base en la nueva Ley estamos adecuando la entidad a sus verdaderas necesidades", dice Gómez.
Según la contralora general delegada para el sector social, Margarita Jiménez, en el tema de la salud se realizan, en promedio, 50 auditorías por año. Sin embargo, la última de estas visitas de control que se le hicieron al Ministerio de la Protección Social, de manera general, fue en el 2008, cuando la Contraloría ya hablaba de "recobros por medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no contemplados en el POS" y de "altas cifras de fallos de tutela". Entonces, también se afirmaba que el Ministerio no había tomado "las medidas necesarias y oportunas", a través de la Dirección General de Financiamiento, "para hacer efectivos los controles establecidos en el proceso de recobros, por lo cual se siguen evidenciando situaciones irregulares". Incluso, en el concepto final sobre la gestión de la entidad, la Contraloría le disminuyó la puntuación de 76,6 puntos en el 2007, a 63,8 en el 2008, por deterioro en el sistema de control interno.
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