Es bastante dudoso que el anunciado quiebre de las finanzas del sector pueda ser subsanado con mayores impuestos departamentales, sobre todo cuando es evidente que para el gobierno cualquier reordenamiento administrativo y financiero del SGSSS se haría sin afectar la estructura básica del sistema.
No son pocos los estudios que han mostrado como el modelo de financiamiento, en especial el del régimen contributivo, está sometido a problemas de carácter estructural, asociados al ciclo de la actividad económica y a las tendencias observadas en el mercado de trabajo.
La población objeto de este régimen, así como sus fuentes de financiamiento, se contraen en la parte baja del ciclo económico por efecto del aumento del desempleo, el cual asume tendencialmente en nuestro país un carácter estructural y de larga duración. Con el agravante de que con la recuperación económica, por lo menos según la experiencia reciente luego de la crisis de finales de la década pasada, no se logran abatir los indicadores de precariedad del empleo.
En este sentido es quizás mucho más problemático lo concerniente al empleo asalariado, cuyo comportamiento desborda las vicisitudes del ciclo económico y asume una dinámica de larga duración, en términos de un persistente descenso en el conjunto de los ocupados en el país.
La proporción de asalariados al nivel nacional pasó del 51 por ciento en 2007 al 44 por ciento en 2009. En esos dos años el volumen de asalariados se redujo en un 6,7 por ciento. En esta perspectiva se subraya la ilusoria sostenibilidad del actual sistema de salud a partir de una pretendida sociedad de asalariados.
En varios estudios se ha documentado esta persistente precariedad e inestabilidad del empleo, que ha venido desplazando la estabilidad laboral como régimen dominante de la organización del trabajo y soporte del sistema de salud, y que corre paralela con una ruptura de la legislación laboral a favor de una regulación del mundo del trabajo a partir de otros ámbitos del derecho.
Lo anterior explica en buena medida el relativo estancamiento de las coberturas en el régimen contributivo y las problemáticas asociadas a su equilibrio financiero. En 2008 las coberturas de dicho régimen y del régimen subsidiado alcanzaron en su orden el 38,8 por ciento y el 50,6 por ciento de la población, lo cual contrasta con las previsiones de viabilidad financiera del sistema al momento de diseñar la reforma de 1993, cuando se pensó en un equilibrio a partir de una cobertura del 70 por ciento en el régimen contributivo y del 30 por ciento en el régimen subsidiado.
Por lo demás, el equilibrio financiero del régimen contributivo, que se manifiesta en el comportamiento de la cuenta de compensación del Fosyga, depende estructuralmente del comportamiento del valor de la Unidad de Pago por Capitación, el rango salarial de los cotizantes y la densidad familiar.
En general el valor de la UPC se ha venido ajustando según el comportamiento del IPC, exceptuando uno que otro año en el período de la crisis de hace una década, en el que dicho ajuste estuvo por debajo del comportamiento de la inflación, lo cual no logró detener el déficit que durante esos años registró la cuenta de compensación, debido justamente al deterioro de la densidad salarial y el aumento de la densidad familiar.
Pese a que en el último quinquenio esta cuenta ha mostrado los niveles más altos de superávit financiero, en el actual periodo de crisis económica ha debido enfrentar el repunte de la densidad familiar (razón de beneficiarios por cotizante), que para finales del 2007 alcanzaba un nivel de 1,2, cifra superior a los niveles observados en 2005 y 2006. La densidad salarial (promedio del ingreso base de cotización en términos del salario mínimo mensual vigente), observó en 2005 un nivel de 1,9, el más bajo en ese último quinquenio y que presumiblemente habrá caído aún más en 2009 con motivo de la contracción económica.
Al momento de prever los recursos para pagar la deuda por los servicios no POS y la unificación de los planes de salud, es absolutamente imprescindible preguntarse por la conveniencia real para el país y para el SGSSS de mantener la figura de las EPS, las cuales se han constituido en agentes intermediarios entre los usuarios de los servicios de salud y las instituciones prestadoras de los mismos, sin que se haya evidenciado su necesidad ni su contribución a la eficiencia en la aplicación de los recursos disponibles.
El estudio de las cuentas nacionales en salud de Gilberto Barón ha arrojado luces sobre el costo financiero de dicha intermediación; según sus análisis, los rubros de atención en salud e inversión en salud representan en su orden el 65 por ciento y el 5 por ciento de gasto en salud, lo cual supone que el 30 por ciento restante pareciera constituir el valor de la intermediación que realizan las EPS.
El impacto financiero de esta intermediación ha sido ampliamente debatido por los académicos e investigadores del sector salud. Recientemente el profesor de la Universidad de Harvard, Thomas Bossert, asesor del Ministerio de la Protección Social, declaró que el camino adoptado por el gobierno cuando entregó los recursos de la salud a los operadores del sector privado ha resultado costoso para el país, pues la presumible competencia entre los agentes no ha operado y en consecuencia no solamente no se ha mejorado la eficiencia sino que se han disparado los costos en salud, resultados que contradicen dos de los argumentos que en su momento se usaron para defender la aprobación de la Ley 100.
En igual sentido se ha manifestado su colega en Harvard, William Hsiao, quien además ha conceptuado que las EPS en nuestro país se han vuelto políticamente muy poderosas y han logrado frenar los esfuerzos regulatorios por parte de las autoridades del sector.
Estas afirmaciones, expresadas desde sectores que impulsaron la reforma, revisten especial gravedad y debieran ser tenidas en cuenta al momento de analizar y enfrentar la emergencia sanitaria.
Varios analistas de nuestro país han levantado evidencias no sólo del poder de mercado sino también del poder de cooptación de las EPS en los escenarios de concertación o negociación de políticas como el CNSSS (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud).
En el escenario de mercado la estructura poco competitiva del aseguramiento en salud está ampliamente documentada, sobre todo en los municipios que están por fuera de las cuatro principales áreas metropolitanas, donde se identifican tendencias monopólicas y oligopólicas, lo cual le ha dado a las EPS un fuerte poder en las negociaciones con las instituciones prestadoras de servicios de salud.
La opinión pública conoce bien las barreras y obstáculos que las aseguradoras suelen poner no solo para limitar el acceso a servicios por parte de los usuarios (muchas veces con grave interferencia del profesionalismo y de la ética medica), sino también en materia de contratación y para retrasar el flujo de recursos hacia las prestadoras.
Contrario al argumento gubernamental de que el problema radica en la insuficiencia de recursos y que la crisis se resolverá mediante la declaratoria de una emergencia social, los analistas del sector han venido mostrando sistemáticamente que los problemas no son coyunturales sino fundamentalmente de carácter estructural, motivados por el diseño de un sistema cuya racionalidad induce una concentración de los recursos en manos de instituciones particulares con un gran poder político y económico, las cuales impiden que dichos recursos lleguen a la población más necesitada.
De modo que por más impuestos que se fijen, el problema financiero del SGSSS habrá de persistir en la medida en que los nuevos recursos continúen siendo absorbidos por una intermediación que en rigor es de carácter financiero y se orienta por la búsqueda de una mayor rentabilidad en el negocio de la salud.
Según el último reporte de la Revista Semana sobre las empresas más grandes del país en 2008, dos de las EPS están clasificadas entre las 30 empresas más grandes, la primera de ellas registrando utilidades operacionales por encima de los 120.000 millones de pesos, que suponen un aumento de 184 por ciento respecto a 2007.
En esta coyuntura, la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, recogiendo las recomendaciones y el sentir de sus estamentos, invita a los gobernantes y al sector político, a los organismos de control, a los medios de comunicación, a la academia, a las ONG y a las organizaciones comunitarias, a promover un debate público que examine a fondo la crisis del SGSSS y derive en acciones de corto plazo para reformar el sistema de salud con base en una racionalidad social que contribuya a la salud, la justicia y la equidad. No hay ninguna razón para mantener un sistema que en quince años ha mostrado profundas fallas y que riñe con la Constitución.
El modelo de salud adoptado por Colombia no es la única opción ni la más eficiente; otros países gastan mucho menos en atención sanitaria y obtienen mejores resultados. La crisis no se resolverá con más de lo mismo.
Los problemas del SGSSS no han sido sólo de financiación; han sido también de efectividad y de justicia. Es el momento de pensar en una política social en materia de salud que tenga en cuenta el derecho fundamental a la vida y anteponga el sufrimiento de los enfermos y la calidad de vida de los ciudadanos a los intereses de lucro. En tal sentido, la Facultad Nacional de Salud Pública invita a poner en el centro del debate el derecho fundamental de las personas a la salud y la defensa de la salud como bien de interés público.
Desde esta perspectiva puede ser conveniente dar impulso a la iniciativa de quienes se han pronunciado en favor de una Ley Estatutaria en Salud donde se definan las responsabilidades estatales y el alcance de la salud como derecho fundamental por encima de los intereses económicos de los particulares, advirtiendo que una política sanitaria coherente con estos principios es incompatible con la mercantilización de la salud y debe preservar la tutela como mecanismo de exigibilidad del derecho a la salud.
Nuestra Facultad tiene la voluntad de participar activamente en la convocatoria de una serie de foros académicos que discutan los perfiles de una propuesta de reforma de nuestro sistema de salud que se ajuste a estos conceptos.
Medellín, 14 de diciembre de 2009